★★★★☆

ヒューマンエラーと言われるものは、実はほとんど関連性によるものであり、
司法の場に持っていったが最後、決して、将来の悲劇を予防する良い方向へ
は行かないと断言する本。 

本書には薬の量を間違えて投与したために子どもを死亡させたと殺人罪に問
われる看護婦や、航空事故を起こしたとされる管制官が登場する。みな、善
良で一生懸命職務を果たしていたにも関わらず、司法の場で裁かれる。これ
らが前例となって、人は口をつぐみ、ミスを起こす可能性をさらに増幅させ
る。 

本書には、ヒューマンエラーを関連性のミスととらえ、今後の事故防止に役
立てるための具体的な方法を示唆する。 

★ちょっとくどいけど、扱うテーマの社会的重要性を鑑み、★４つ 
それにしても、アメリカにはヒューマンエラーを分析するという１つの学問
があるんだね。